Print pagina

Om een aanmelding snel af te kunnen handelen en goed aan te kunnen sluiten bij de vraag van de cliënt, heeft Elker de volgende gegevens nodig:

  • Clientgegevens en gegevens van gezaghebbende ouder(s) inclusief BSN-nummers en telefoonnummers;
  • Inhoudelijk rapportage met motivering inzet specialistische jeugdhulp;
  • Informatie over de aangevraagde productcode (eenheid, frequentie en volume) met de start- en einddatum van de toewijzing (bij voorkeur het RIGG-formulier) .

Bovenstaande gegevens kunnen verstuurd worden via onderstaand verwijsformulier of via de post.

Vragen rondom aanmeldprocedure? Neem contact op met Team Aanmelding & Advies.

Verwijsformulier Hulp bij scheiding
  • Na het invullen ontvangt u een bevestigingsmail. Ontvangt u geen mail, neem dan contact op.

  • (indien u niet aangesloten bent op ZorgDomein) Gegevens Verwijzer:

  • Gegevens Kind

  • --
  • Gegevens Ouder(s)

  • Reden aanmelding

  • Let op: de bestanden mogen niet te groot zijn. Wanneer u iets vergeet in het formulier is het noodzakelijk om opnieuw de bijlagen toe te voegen.

  • (doc, docx, pdf,xls,xlsx)
  • (doc, docx, pdf,xls,xlsx)